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[목차]

 

〔별지 제5호서식〕

23233 - 00711민 210㎜?97㎜

1998. 5. 21. 승인 보존용지(2종)70g/㎡

 

 

 

〔별지 제5호서식〕

 

외 국 국 적 포 기 확 인 서

처리기간

즉 시

성 명

한국명

(한자)

성별

□남 □여

외국명

 

생년월일

. . .

출생지

 

외국국적

 

본 적

 

호주

 

주 소

 

전화

 

대한민국 국적취득일

. . .

대한민국 국적취득원인

□출생 □국적취득신고 □귀화

□국적회복 □수반취득 □기타( )

외국 국적 포기일

(포기각서 제출일)

. . .

위 사람은 국적법시행령 제11조제1항의 규정에 의하여

외국 국적을 포기하였음을 확인합니다.

수 수 료

1통당 1천원

 

 

 

년 월 일

 

법 무 부 장 관

(직 인 생 략)

발급번호

년

 

호

확인자 : 직급 성명 ??

전 화 : 503-7031～2

 

 

23233 - 00711민 210㎜×297㎜

1998. 5. 21. 승인 보존용지(2종)70g/㎡

 

 

 

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